关于试议交感神经单孔法全胸腔镜交感神经干切断术治疗手汗症6例毕业论文小结

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试议交感神经单孔法全胸腔镜交感神经干切断术治疗手汗症6例毕业论文小结

论文预读:试议交感神经单孔法全胸腔镜交感神经干切断术治疗手汗症6例毕业论文小结

  [摘要]目的 总结单孔法全胸腔镜交感神经干切断术治疗手汗症的临床经验。 方法 回顾性分析我院2010年1月~2012年12月单孔法全胸腔镜交感神经干切断术治疗手汗症的临床资料。 结果 6例患者术后手汗症状均消失,手掌温度上升1℃~3℃,手部明显由湿转干,无代偿性多汗,无心律失常、Homer综合征等并发症发生。 结论 单孔法全胸腔镜交感神经干切断术是治疗手汗症的微创、安全、有效的方法。

  [关键词] 手汗症;胸腔镜;交感神经干;单孔法

  [] B [文章编号] 1673-9701(2013)12-0152-02

  原发性手汗症是指支配手部汗腺的交感神经异常兴奋而导致手部汗腺分泌亢进的综合征。Struttom等报道,手汗症在美国一般人群中的发病率为2.8%。Tu等报道福州市大中学生发生率为4.6%,6~16岁为高发期,男女发生率相等,15.3%的手汗症患者有家族遗传倾向。全胸腔镜下双侧交感神经链切断术已成为外科治疗手汗症的标准术式,是治疗手汗症惟一有效的微创方法[3],但采用标准胸腔镜的3孔、2孔还是单孔,各单位不尽相同。2010年1月~2012年12月,我院应用单孔全胸腔镜对6例手汗症患者行双侧胸交感神经链切断术,疗

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效满意,现报道如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组6例,其中男4例,女2例,平均年龄26岁,均以手部严重多汗影响正常生活为主诉入院。多汗程度均为按Lai[4]手汗分级为重度,情绪激动时流汗成滴,同时伴足底多汗。术前排除甲状腺功能亢进或其他疾病引起的继发性多汗症,无胸腔手术史及胸膜炎病史,无严重心肺疾病。

  1.2手术方法

  全身静脉麻醉,双腔气管插管,手术时患者两臂外展90°,取半卧位45°,术前以体温传感器贴于患者双侧掌心,用于对比手术前后掌心温度变化,如切断交感神经干后,观察5 min,手温上升1℃~3℃,患者手部明显由湿转干表明手术成功。手术全部采用5 mm 30°镜,腋前线第4肋间作1.0~1.5 cm皮肤切口,切口置入切口保护套扩大视野,代替Trocar,术侧肺萎陷后,经同一切口置入胸腔镜和电凝钩,胸腔镜观察,术中操作参考李旭等[5]T3水平交感神经干并旁路纤维切断手术术式,确认第3胸椎(T3)交感神经节位置,采用电凝钩切断T3 水平交感神经,交感神经干横断面尽可能远离,分别电钩烧灼两断端以防神经再生使症状复发,再以切断处为起点沿肋骨表面向远端以电凝勾烧灼3~4 cm,以杜绝由于Kuntz神经导致的复发,尽量远离肋间血管。交感神经干切断后手温上升为有效。确认胸内无活动性出血后退出器械,缝好肌层,缝线后暂不打结,吸引器吸引,嘱麻醉师鼓肺正压通气数秒以排除胸内积气,迅速拔出吸引器,并收紧切口缝线,打结,皮内缝合切口,不留置胸腔闭式引流管,同法处理对侧。

  1.3 病例入选标准

  参考林建智等[6]提出的外科治疗手汗症的量化评定标准,评分在20~40分的患者是施行交感神经干切断术的最佳对象。

  1.4术后处理

  术后常规预防性应用抗生素,术后第1天复查胸片,2 d出院。

  2结果

  患者均手术顺利,手术时间平均30 min,术后患者双侧手温增高大于2℃,双手出汗停止,无心律失常、Homer综合征等并发症,自觉症状满意,无代偿性多汗。

  3讨论

  正常汗液分泌的神经调节中枢位于下丘脑,经过脑干和脊束,在不同水平终止于侧角,通过交感神经节后纤维调控人体汗腺的分泌。节后纤维释放的神经递质主要为乙酰胆碱及少量儿茶酚胺[7],支配手部汗腺的胸交感神经中枢位于第 2~6脊髓节段,其节前纤维主要在 T2、T3交感神经节换元后发出节后纤维支配手部汗腺。

  手汗症的内科治疗疗效均不确切,不良反应多,现已少用,而内镜下交感神经干切断术能使患者获得长期满意的疗效。胸交感神经节切除或胸交感神经链切断术治疗手汗症的机制主要是通过切除或切断胸交感神经链,阻断其发出的节后纤维随神经分布到上肢,支配皮肤汗腺,从而达到治疗双手多汗的目的。1942年,Hughes首先报道了胸腔镜辅助下交感神经节切除术,开创了微创治疗多汗症的先河,1992年 Landrenesu首先应用电视胸腔镜交感神经链部分切除治疗手汗症获得成功,随着高清视频成像技术的发展和器械的改进,胸腔镜下胸交感神经链切断术已经成为手汗症治疗的首选方法[3]。

  全胸腔镜下胸交感神经切断术具有创伤小、恢复快的优点,从最开始的三孔到后来两孔(一观察孔,一操作孔),到最近的单孔法胸腔镜交感神经切断术逐渐见于文献报道[8,9],患者的创伤进一步减小,且不留置胸腔引流管,缩短了患者的住院时间,Murphy等[8]研究表明单孔组在住院时间、手术后气胸的发生及需要再次装引流管方面较多孔法更具优势,而病人的整体满意度则无明显差异,Bouma W等[9]证实在使用带电凝的内镜血管采集系统VasoView行单孔法胸腔镜交感神经切断术更加安全。

  本组中我们采用5 mm 30°胸腔镜,腋前线皮肤切口为1~1.5 cm,切口保护套代替原金属Trocar,避免了金属Trocar对肋间神经的挤压,器械和胸腔镜经同一切口进入胸腔进行操作,手术时单肺通气,肺萎陷后用电凝钩将上肺向前下方轻压或用腔镜下卵圆钳将上肺向下方推压,即可显露交感神经链,虽然30°镜由前方切口进入胸腔,与身体轴线有一定的角度,与平时的成像方位有一定的偏差,但是借助胸内肋骨和肺的定位标志,找到交感神经干并不困难,且随着经验的积累,对术者的影响有限。切口保护套的使用增加了切口的操作空间,使得电凝钩和镜头不会有较明显的互相干扰,视野和操作与两孔法无明显差异。且手汗症患者多为青年,肺和胸壁间多无黏连,在麻醉师行单肺通气后即有很好的视野显露交感神经干。交感神经链拟切断处定位:胸顶最高位能见到的常为第2肋骨,而第1肋常被****脂肪组织覆盖,有无肋间肌能明显区别第二肋与第一肋,交感神经干自胸膜顶沿肋骨小头旁下行,电灼切断交感链时一定要准确,避免损伤肋间血管和其余周围组织。Kuntz纤维是交感神经重要的旁路传导纤维,位于交感神经链外侧1.5~2.0 cm,烧灼整个肋骨小头胸膜面骨膜,并往外达2~3 cm,可以有效防止手术失败和复发。左侧交感神经链是心脏支配的优势侧,切断后可能对心率有一定的影响,故手术应先在右侧施行。   代偿性多汗是胸腔镜下胸交感神经切除术最主要的术后常见并发症,一般多发生于****连线和臀部之间的胸部和背部,其发生率为67%~85%[10]。Reisfeld[11]研究认为胸上段交感神经切除的范围越广泛或切断平面越高,代偿性多汗的发生概率及严重程度也越高。而Homer’s综合征是一种比较严重的并发症,表现为一侧瞳孔缩小、颜面无汗和眼睑下垂,是由于直接或间接损伤星状神经节(T1)所致,术中准确定位第二肋至关重要,避免过度牵拉交感神经干。

  术后气胸是由于胸腔内残余气体未排尽或缝切口时胸腔开放所致,缝合切口时麻醉师正压通气持续几秒钟是有必要的,彻底排净胸腔内气体,如想完全杜绝胸内积液积气的事件发生,可考虑术中切口处留置中心静脉导管术后排气排液。刘健等[12]研究胸外科非感染手术后采用超细胸腔引流管引流取得满意效果,引流管留置时间可控,不易堵塞。本组6例患者术后均无并发症发生,疗效满意。

  综上所述,单孔全胸腔镜交感神经干切断术与传统方法相比取得了满意的结果,手术时间短、术后疼痛轻、术后并发症少、术后住院时间缩短、皮内缝合的切口愈合几乎不留瘢痕,然而,单孔操作对手术者还要克服腔镜器械之间在胸腔外位置转换,镜下操作要求较高,需经过严格腔镜训练的医生操作。

  [参考文献]

   Strutton DR, Kowalski JW, Glaser DA, et al. US prevalence of hyperhidrosis and impact on individuals with axillary hyperhidrosis: results from a national survey[J]. J Am Acad Dermatol,2004,51(2):241-248.

   Tu YR,Li X,Lin M,et al. Epidemiological survey of primary palmar hyperhidr

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